Entrevista al Ministro de Salud, Alejandro Gaviria – #APensardeTodo

El equipo de Al Poniente estuvo con Alejandro Gaviria, Ministro de Salud de Colombia e intentó resolver ciertas inquietudes que surgieron entre los  analistas del portal frente al panorama actual de la salud en Colombia.

–          A pocos años de concluir el gobierno Santos, ¿Cuál es el balance de la salud en Colombia? ¿En qué se ha ganado y cuáles dificultades persisten?

Empecemos por lo primero, por lo que se ha logrado. Hay un logro innegable, reconocido internacionalmente: la ampliación de la cobertura y la protección financiera. Si comparamos la situación actual con la de 2008, cuando la Corte expidió la sentencia T760, el balance es positivo: se avanzó casi definitivamente hacia la cobertura universal, se igualaron los planes de beneficios de los regímenes Contributivo y Subsidiado y se actualizó integralmente el POS. En suma, ya se cumplieron las principales exigencias de la Corte.

En el ámbito reformista también se ha avanzado. La Ley 1438 acabó con los contratos municipales del Régimen Subsidiado (una fuente histórica de corrupción) e instauró el giro directo a los hospitales, la ley 1608 permitió avanzar sustancialmente en el saneamiento de las deudas del Estado con el sistema de salud, la Ley 1451 (o Ley Estatutaria) incorporó los principales avances jurisprudenciales en la legislación y la Ley 1453 (o Ley del Plan) terminó con la tercerización de muchas labores misionales (un error de diseño de la Ley 100) y puso en marcha la Política de Atención Integral en Salud. El sistema pasó del momento de las reformas legales a la etapa de implementación. En mi opinión no hay necesidad de más reformas legales salvo pequeños ajustes.

También se fortaleció la rectoría del Ministerio de Salud. Nuestra política farmacéutica es un ejemplo en el mundo en desarrollo. La politización quedó atrás y el Ministerio se ha convertido en una suerte de fortín tecnocrático. También se puso en marcha una estrategia coherente para la recuperación financiera del sector.

Finalmente, el Ministerio ha sido un motor de cambio social en áreas como la política de drogas, el aborto y la eutanasia.

Pero los retos son muchos. Yo los dividiría en tres grandes capítulos: equidad (esto es, cerrar las brechas en acceso y resultados en salud entre regiones y grupos sociales), sostenibilidad (pagar las deudas y garantizar el equilibrio futuro) y legitimidad (recuperar la confianza el público).

–          ¿Qué apreciaciones tiene sobre la ley estatutaria 1751 de 2015? ¿Cómo se está garantizando su aplicación?

La Ley Estatutaria es un ejercicio de coherencia. Antes de su aprobación, la jurisprudencia iba por un lado y la legislación por otro. La Ley 1751 acabó con esa contradicción. Su implementación ha venido avanzando. Necesariamente tiene que ser gradual. A finales del año pasado, por ejemplo, se expidió un nuevo estatuto de afiliación que, entre otras cosas, protege financieramente a los desempleados. Así mismo, la Política de Atención Integral en Salud le da contenido al principio de integralidad, uno de los elementos principales de la Ley Estatutaria. La eliminación de los Comités Técnicos científicos, a punto de ser una realidad, fortalece la autonomía médica.

Actualmente estamos trabajando en la redefinición del plan de beneficios, que será más implícito que explícito, más basado en exclusiones que en inclusiones. Por supuesto, Colombia, con un gasto en salud por habitante apenas una décima parte del de un país desarrollado, no puede, de buenas a primeras, pretender que va a pagar por todos los medicamentos de alto costo y todos los procedimientos sin ninguna consideración acerca de su costo-efectividad. Hay algunas interpretaciones maximalistas de la Ley Estatutaria que son francamente delirantes.

–          Existe poca evidencia científica que respalde el uso del cannabis medicinal, pues no está exento de efectos adversos y existen otros medicamentos que cumplen las funciones que se le atribuyen al cannabis. ¿Beneficia realmente a los colombianos la aprobación del cannabis medicinal o se trata de una estrategia del gobierno para quedar bien con sectores de la sociedad y del mercado que quieren hacer su negocio con esta sustancia? ¿Qué presentaciones de cannabis serán contempladas como legales para uso médico?

Sobre el cannabis medicinal, la evidencia reciente es promisoria, al menos en algunos aspectos: el dolor neuropático, las náuseas en pacientes de cáncer, el insomnio, la agitación en pacientes con demencia y la epilepsia en niños. En los estados de Estados Unidos donde la marihuana medicinal es legal, los problemas de salud pública asociados a la adicción a analgésicos opioides han sido menores. Pero, sobre todo, existe un gran interés científico global sobre las propiedades medicinales del cannabis. Como se trata de una sustancia prohibida, la evidencia es incipiente, relativamente débil. Con los avances regulatorios, se abre una gran oportunidad para muchas grupos científicos de nuestro país.

También hay una oportunidad económica, de aprovechar un negocio agro-exportador en expansión. Colombia tiene ya una ventaja comparativa, climática digamos. La claridad regulatoria le brinda ahora una nueva ventaja, competitiva en este caso. Los mexicanos y chilenos también están interesados. Pero nosotros les llevamos alguna ventaja. Muchas comunidades vulnerables podrían beneficiarse. Aquí también hay un hecho positivo.

Con el tiempo tendremos medicamentos y fitoterapéuticos aprobados por el Invima, estandarizados, con buenas prácticas de manufactura y prescritos según la evidencia científica y la autonomía de cada médico. Todo adecuadamente regulado, lo que también constituirá, creo yo, un avance.

–          Hemos visto con preocupación la situación de escasez de medicamentos en países vecinos que tienen sistemas rígidos de control de precios. ¿Cómo prevenir un escenario similar en el nuestro que pueda aparecer en un futuro a raíz de sus políticas de control de precios?

Esa es una preocupación falsa en nuestro caso. La regulación de precios está basada en la referenciación internacional. Se compara, primero, el precio interno con el precio en un conjunto de países (el grupo de referencia) y se establece, luego, el precio regulado en el percentil 25 de la distribución de los precios en el grupo. Por diseño, siempre habrá países donde el medicamento en cuestión se comercializa a un precio menor, lo que asegura la existencia de incentivos para la comercialización en Colombia.

Los problemas de desabastecimiento que hemos tenido no son producto de la regulación de precios. Los productos desabastecidos son, en general, productos ya probados, usualmente costo-efectivos, que se desabastecen para promover la venta de productos nuevos y más costosos que en muchos casos no son costo-efectivos.

–          Desde el gobierno se ha planteado en distintos momentos la posible formación de especialistas de la medicina en hospitales. ¿Esta posibilidad sigue siendo contemplada por el gobierno? ¿Cómo cambiaría la salud en Colombia si se implementara dicha medida?

Actualmente no la estamos contemplando. Hay un proyecto de ley de origen parlamentario que recoge una versión atenuada de esa idea. Nuestro énfasis ha sido otro: trabajar con los universidades para ampliar el número de cupos y promover modelos basados en medicina familiar que, al menos por fuera de las ciudades principales, compensan la escasez de especialistas.

–          La salud de los colombianos no sólo depende de la atención médica, sino también de la investigación científica. Recientemente se ha hablado de la posible quiebra de una institución como la Corporación para las Instituciones Biológicas. Además, el sector científico se ha quejado en numerosas oportunidades por la falta de apoyo de parte del Estado. ¿Qué papel ha jugado el Ministerio de Salud en cambiar esta situación?

Primero quiero hacer una reflexión general. A veces me inquieta la tendencia de ciertos periodistas a incurrir en lo que quisiera llamar la «inducción amarillista»: de un solo caso se pasa, sin ningún análisis, a una gran conclusión general. ¿Estamos seguros de que el caso del CIB refleja una crisis en la investigación médica en el país? ¿Alguien se ha tomado el trabajo de estudiar la evolución de los grupos de investigación, de los artículos médicos publicados por investigadores nacionales o de las citaciones? No creo. Casi todo el periodismo es periodismo de un solo dato.

El Ministerio promueve la investigación indirectamente. Firmamos recientemente un acuerdo con John Hopkins para hacer investigaciones en el área de salud pública. El Instituto Nacional de Salud (INS) está liderando, con el CDC de Atlanta, algunos de las investigaciones globales más importantes sobre Zika. Hemos abiertos los datos a todos los investigadores. Yo soy en general más optimista sobre el estado actual de la investigación científica en las ciencias de la salud.

–          Se ha percibido en el ambiente político un antagonismo entre la prestación de servicios de salud de calidad a la población y la sostenibilidad del sistema de salud. ¿Por qué después de tanto debate en las últimas décadas, no tenemos ninguna de las dos?

La sostenibilidad es un problema complejo. En Colombia tiene una causa preponderante: nuestra incapacidad de incorporar ordenadamente las nuevas tecnologías y nuestra tendencia a pagar con recursos del sistema un conjunto de actividades sociales complementarias, desde pañales hasta niñeras. Si no llegamos, como sociedad, a un acuerdo sensato al respecto, será muy difícil resolver el problema de sostenibilidad.

Sobre la prestación, la clave está en cambiar los mecanismos de pago. Si seguimos pagando por hacer y hacer, seguirán los conflictos. Como dice Emilio Herrera, un paliativista español, «el pago por evento es la heroína del sistema». Mientras más plata se paga, más  plata se quiere.

–          ¿Qué desafíos traería el postconflicto para el sector de la salud? ¿Está Colombia preparada para responder a ellos?

Los desafíos, desde nuestra perspectiva, son tres: la salud rural y en particular en zonas de conflicto, la atención psicosocial a las víctimas y la implementación de una política de drogas basada en un enfoque de salud pública. Estos desafíos no son sólo fiscales, sino también de acumulación de capacidades del Estado y la sociedad. No tenemos suficientes psicólogos, por ejemplo. Estamos preparándonos, pero falta mucho sin duda.

–          Por último, le pedimos un consejo para quienes deseen vincularse a lo público y en particular al tema de la salud: ¿Cómo enfrentar las presiones políticas y económicas que diversos gremios y empresas hacen sobre los funcionarios públicos encargados de tomar decisiones importantes?

Primero creo que ayuda bastante tener una idea clara del cambio social y del papel del Estado, con el fin de entender la etnografía de todos los días y mantener la coherencia en las decisiones.

Segundo, la independencia es clave. Yo llegué a este puesto sin compromisos, sin ataduras, sin deberle nada a ningún grupo económico ni a ningún partido político. Así es más fácil hacer lo que toca en cada momento.

Y tercero, trato siempre de mantener cierta provisionalidad en mis opiniones, de cultivar las dudas y preservar cierto espíritu liberal en medio de tanta complejidad y tantas presiones.