“Donde está el peligro crece también lo que salva”[1]
Por. Margarita María Villegas Giraldo.
Estas dos alocuciones latinas que tiene su origen en las odas líricas del gran Horacio, y que de manera simple nos recuerdan, o invitan a tener presente que vamos a morir y por ende hemos de vivir, dicho de otra forma, esa finitud de la vida, su mortalidad, si se quiere vista desde la arista biológica.
Si me permiten la analogía y, aunque estos latinazgos ameritan una profundidad, que no es del caso, dado que nuestra única finalidad es el recurso retorico, para analizar un problema grave, vital, inminente del actual sistema de la salud social en Colombia.
Y es que pareciese existir una dicotomía, ojalá no insuperable, entre quienes se rehúsan a dejar morir un sistema que venía en crisis (por su inequidad, poco de universalidad, pocos límites, nula gestión del riesgo financiero y parcialmente del riesgo en salud, decisiones legislativas. [1] Etc.) por lo menos documentada a partir de la sentencia T 760 de 2008 de la Corte Constitucional, ahora ya en cuidados intensivos y, aquellos que consideramos que debemos dejar morir el anterior sistema, recoger por supuesto las cosas positivas en ese nuevo modelo; pero no a insistir con un argumento contrafactual y engañoso de pretender reformar, lo que estructuralmente está mal, la realidad y la juridicidad también da cuenta de ello, y es que la ley 100 trae consigo un modelo que es neoliberal, de mercado, y por ende bajo esa óptica entiende la salud y no como lo exigen los adjetivos ganados en sendas batallas jurídicas, que lo conciben como un derecho fundamental.
Esto es una cuestión neurálgica. Esa condición de la salud como derecho fundamental, que debe ser garantizado por el Estado; premisa que se deriva un poco del contrato social.
Memento Viviré
Ante tan nefasta situación, llena de incertidumbre por la resistencia del sistema anterior a fenecer, el archivo del proyecto de ley 0339 de 2023 presentado por el Gobierno, y que, dicho sea de paso, llevaba en trámite y concertación durante dos años, también recogía las recomendaciones que desde el año 2008 la Corte Constitucional señaló para un nuevo sistema.
Concebir un nuevo sistema de salud, que, por supuesto recoja lo “bueno” y aprendido de la ley 100, pero también corrija los cimientos de ese gran andamiaje que hoy está al bordo del colapso poco salubre para todos los ciudadanos.
Hagamos un poco de historia…
Ideológicamente, en América latina, una de los precursores de la Política de Seguridad social como fundamento de la sociedad fue el Libertador Simón Bolívar quien afirmó en su proclama: “El sistema de gobierno más perfecto es el que produce mayor suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor suma de estabilidad política.
El concepto como tal se gesta en Alemania gracias al canciller Otto Von Bismark, inicialmente como un seguro obligatorio para proteger a los trabajadores frente a los riesgos de enfermedad general.
En 1919, la constitución de Weimar consagró dentro de los cánones constitucionales el sistema de los seguros sociales.
Sin embargo, en la primera mitad del siglo XX surge el régimen de seguridad social, debido entre otros al reconocimiento de los derechos sociales, económicos, sociales y culturales en la política de Weimar, la política de New Deal Implementada en EEUU con ocasión de la crisis económica del 1929 y la inclusión de varias constituciones de los derechos económicos, sociales, y culturales como consecuencia de la segunda guerra mundial.
El concepto o derecho a la seguridad social, se encuentra reconocido en las principales declaraciones de derechos humanos, pactos, y convenciones internaciones y es común acompasarlo con los llamados seguros de salud.
El enfoque social de la salud relaciona directamente el concepto, desde una visión integral, con el concepto del derecho a la seguridad social, como nociones conformados y determinados por múltiples factores y condicionantes, interrelacionados entre sí e igualmente influyentes entre ellos, y que podría denominarse, en comienzo, como la conceptualización integradora y sistémica de los derechos sociales, pero, probablemente útil como teoría para todos los derechos.
En relación con la previsión social, la solidaridad se subroga en cuanto a la Atención en salud y los servicios de salud en los entes de previsión social creados por las respectivas leyes, en comienzo, respecto de los trabajadores individualmente considerados.
La responsabilidad de garantizar y prestar los servicios de salud se traslada a los entes de previsión social. A la par con la previsión social, se da en Colombia la estructuración del modelo de Bismarck a través de la implementación de los seguros sociales obligatorios en cabeza del entonces Instituto Colombiano de Seguros Sociales (en adelante ICSS). En este esquema la solidaridad derivada de las relaciones laborales se comparte entre el patrono y el Instituto. La responsabilidad, en cuanto a la atención en salud y la prestación de los servicios de salud de los trabajadores afiliados a tal entidad era del Instituto. La responsabilidad de los no afiliados a la entidad por culpa de los patrones era de los empleadores. La salud sigue sin ser un derecho constitucional y, desde luego, el Estado no garantiza su prestación ni es responsable por no hacerlo. Pero, con la entrada en vigencia de la Constitución de 1991 la salud deja de ser un concepto o una declaración general y se convierte en un verdadero derecho constitucional, garantizado por el Estado. La responsabilidad estatal debe analizarse no solo a la luz de la propia Constitución, sino también a la luz de los instrumentos jurídicos internacionales que ahora hacen parte del bloque de constitucionalidad, por expreso mandato de la misma Constitución. La solidaridad es ahora un principio constitucional que cobija todos los actores
A través de los instrumentos jurídicos internacionales y de los convenios internacionales en seguridad social se expande el concepto de derecho a la salud desde su concepción individual a una de tipo colectivo. En el entendido que la salud es una cuestión de comunidad, la salud pública o colectiva trasciende las fronteras de la persona humana y se aloja en el concepto de comunidad y de sociedad nacional; pero, trasciende las fronteras nacionales para convertirse en un derecho de magnitud y vinculación internacional.
Ahora, hagamos poesía, haciendo mía esa frase del grande Aristóteles: la historia dice lo que sucedió, la poesía lo que debía o debe suceder”.[2]
Lo ideal es que resolvamos esa dicotomía, colisión o conflicto: ¿Qué debe prevalecer el derecho la libertad económica o el derecho a la salud?
Ahora, esperar que se presente el próximo 20 de julio, un nuevo proyecto de ley liderado por Jennifer Pedraza, Katherine Juvinao y Catherine Miranda, para que se discuta en el la cámara de representantes; mientras el tiempo no se detiene y el sistema colapsa, viéndose el Estado a tomar medidas necesarias para lograr sacar a flote la salud de todos los colombianos y ciudadanos, con ciertos deberes de orden legal tales como Ley 1438 de 2014:
“Artículo 13 Implementación de la Atención Primaria en Salud. Principios de Universalidad, interculturalidad, atención integral e integrada.
Énfasis en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Talento humano organizado en equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado.
Artículo 14. Fortalecimiento de los servicios de baja complejidad.
Fortalecimiento de los servidos de baja complejidad para mejorar su capacidad resolutiva, con el fin de que se puedan resolver las demandas más frecuentes en la atención de la salud de la población.”
En la Comisión Séptima del Senado, el senador Fabián Díaz Plata radicó una ponencia alternativa para primer debate del proyecto de ley No. 110 de 2023 o reforma a la salud, “ por medio del cual se mejora y fortalece el sistema general en salud y se dictan otras disposiciones…”
“Objeto: es mejorar y fortalecer el Sistema General de Seguridad Social en Salud en sus componentes: Talento humano en salud, atención en zonas rurales o marginadas, prevención de la enfermedad y la exigencia de calidad de la prestación del servicio y garantizar el derecho fundamental a la salud. “
En el orden de talento humano, algunos como serían: pruebas de conocimiento para directores de instituciones, la elección de los CAPS centros de atención primaria en salud, un modelo diferencial para la atención preferencial en zonas marginadas, distantes, de baja densidad poblacional, con una unidad de pago por capitación o prima diferencial para estas zonas.
Articulo 10, Ajustador de riesgo para la unidad de pago por capitación UPC, que parafraseando significa la obligación a los entes de salud ministerio, súper, incorporar indicadores de riesgos al momento de hacer los cálculos para la tarifa de la UPC.
Artículo 15 Entidades promotoras de Salud continúan con básicamente sus mismas funciones.
Articulo 16 se crean las llamadas entidades de apoyo a la salud encargadas de la afiliación, auditoria, actividades de promoción y prevención, con prevalencia de las zonas marginadas.
Artículo 18 prohíbe la integración vertical a las entidades de apoyo en salud.
Amanecerá y veremos …y recordemos: “Memento morí memento vivere” del gran poeta Horacio.
[1] Acto legislativo número 1 del 2001 se le retiran recursos a salud, educación y el saneamiento básico, produciendo un no crecimiento.
[2] Aristóteles, La poética.
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