“Las generalidades siempre serán odiosas, y aunque hay EPS que sí hacen el trabajo bien, la sensación de este balance es que estas empresas son una carga financiera para el Sistema de Salud que no ha demostrado solucionar los problemas de accesibilidad, oportunidad y universalidad que tanto aquejan a los colombianos de a pie.”
Desde que se supo en primera vuelta que los dos candidatos que se iban a disputar la Presidencia de la República serían Gustavo Petro y Rodolfo Hernandez, me di a la tarea de mostrar a la opinión pública cuáles eran las propuestas de ambos candidatos en materia de salud (ver la columna anterior). Ambos coincidían en acabar con las EPS. Este artículo tiene como objeto mostrar a la opinión pública las situaciones que han llevado a ambos candidatos a “tener el bolígrafo listo para escribir un epitafio de las EPS”.
Según el diccionario de la lengua española (RAE. 2014) un epitafio es una “inscripción que se pone, o se supone puesta, sobre un sepulcro o en la lápida o lámina colocada junto al enterramiento” y es que el futuro de estas empresas no puede ser menos lapidario, pues ambos candidatos prometieron en campaña que iban a acabar con estas empresas, para dar paso a un sistema de salud sin la intermediación de estas compañías y evitar con ello el “desperdicio” de recursos para fines burocráticos y administrativos propios de su funcionamiento.
Probablemente la principal crítica que ha llevado a las EPS. a estar al borde de la aniquilación, es que desde el punto de vista financiero gran parte de los recursos del Sistema de Salud se desvían para su sostenimiento administrativo en vez de dirigirse a la prestación de los servicios (es decir, a la operación de las IPS) que es en la práctica donde los pacientes (aún no me acostumbro a llamarles usuarios) se benefician del sistema.
Para entender cómo funciona la salud en Colombia debemos saber que hay tres funciones principales: El aseguramiento, la prestación y la vigilancia y control.
En nuestro Sistema de Salud el aseguramiento es una función encomendada a las EPS, dicha función consiste en asumir el riesgo transferido por el usuario y gestionar dicho riesgo (el riesgo en salud y el riesgo financiero). Para esto se le ha delegado por parte del ADRES el recaudo de las cotizaciones de los trabajadores, y éstas están en la obligación de contratar una red de prestadores para garantizar el acceso efectivo a los servicios establecidos en el Plan de Beneficios para los afiliados y por último representar al afiliado ante los prestadores.
De la función de prestación se encargan las IPS privadas o públicas (también llamadas E.S.E.), estos son los prestadores de servicios asistenciales contratados por las EPS que están en la obligación de brindar los servicios de salud a los pacientes bajo principios de calidad técnico científica.
Y la función de vigilancia y control está a cargo del Estado en manos del Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud, los Entes territoriales y otros entes de control como el Ministerio Público y la Contraloría (incluso la misma ciudadanía).
Los problemas que tienen al borde de la extinción a estas empresas se pueden ver desde dos contextos: el financiero y la prestación efectiva de los servicios.
El primero ya lo he mencionado al inicio de este artículo: las EPS se han convertido en organizaciones gigantescas altamente burocratizadas y costosas que gastan un montón de dinero en su propia administración. Como cualquier empresa (además la mayoría son privadas) no fueron creadas para perder dinero sino para generar ganancias, y por ello históricamente se han dedicado a usar estrategias que incluyen no prestar servicios o dificultar este proceso con el fin de ganar réditos financieros por el manejo del dinero, y todo a costa del paciente que es en última instancia quien de ve perjudicado. Las evidencias de esto son cada vez más preocupantes. Según la ACHC (Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas) en 2020 la deuda de las EPS a los prestadores “superaban los $11.2 billones, de los cuales $6.8 billones correspondían a una mora de 60 días o más”. Estos dineros adeudados se suman a los rubros que gastan por su propio funcionamiento administrativo y burocrático. ¿Qué pasaría si estos recursos se inyectan directamente a las IPS para prestar servicios sin demoras y con calidad? La respuesta a esta pregunta es justamente un motivo para querer cerrar estas empresas.
En el segundo caso tenemos la prestación efectiva de los servicios y tecnologías establecidas en el Plan de Beneficios (hoy llamado PBS, anteriormente llamado POS, Plan Obligatorio en Salud). Y es que justamente esto es lo que no ocurre, ya que en la práctica a los pacientes se les somete a toda suerte procesos engorrosos como autorizaciones, comités, auditorías y un sin fin de trámites que terminan haciendo que el paciente desista en muchos casos y acuda a médicos particulares. Ni qué decir de la falta de accesibilidad (citas en sitios distantes al hogar del paciente) o la falta de oportunidad (citas muy lejanas en el tiempo) o la falta de universalidad en la atención (si estas afiliado en Cundinamarca no puedes tener una cita ambulatoria en otro departamento, por poner un ejemplo).
En el informe del comportamiento de las peticiones, quejas, reclamos o denuncias y solicitudes de información formuladas por los usuarios del Sistema Nacional de Salud ante la Supersalud (en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2021) el año pasado se encontraron más de dos millones de casos (un total de 2.387.938), de los cuales el 84,7% fueron por restricción en el acceso a los servicios de salud (844.185 casos), el 6,2% corresponden a insatisfacción en el proceso administrativo (62.182 casos) y el 4,8% corresponden a deficiencias en la efectividad de la atención en salud (47.726 casos). Esto nos da una cifra decepcionante de 6.501 peticiones, quejas, reclamos o denuncias y solicitudes de información formuladas diariamente (casi 300 casos por hora).
Ni qué hablar del número de tutelas interpuestas por los pacientes alegando el derecho a la salud. El año pasado el Defensor del Pueblo, Carlos Camargo, reveló en el informe “La Tutela y los Derechos a la Salud y la Seguridad Social 2020 se interpusieron un total de 46.113 tutelas, es decir un promedio de 250 al día”.
Las generalidades siempre serán odiosas, y aunque hay EPS que sí hacen el trabajo bien, la sensación de este balance es que estas empresas son una carga financiera para el Sistema de Salud que no ha demostrado solucionar los problemas de accesibilidad, oportunidad y universalidad que tanto aquejan a los colombianos de a pie.
¿Mejorará el Sistema de Salud si se acaban las EPS con el gobierno de Gustavo Petro? ¿El redireccionamiento de los recursos a las IPS mejorará la atención de los usuarios y los salarios del personal de salud? ¿Qué ventajas y desventajas traería el cambio del modelo de salud hacia un sistema público?
Estas preguntas espero responderlas en el siguiente artículo de opinión. Por el momento déjeme saber cuál sería el epitafio que usted colocaría en la lápida de las EPS.
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